Необходима правка шаблона + небольшая правка кода под шаблон

[JinoGroup]

Добрый день, существует шаблон и существует страничка с оплатой:

что-то.ком/checkout/

 

Задача состоит в том чтобы поправить эту страничку и привести к виду

 

Плюс хотелось бы удаление полей: Компания, компания_id, индекс, адрес_2, кажется все указал.

 

p.s Хотелось бы выполнить эту работа и все правки именно на текущем шаблоне. не предлагайте установку модулей и дополнений.